NUOVO PERCORSO DI CURA PER I PAZIENTI CRONICI

La Regione Lombardia al fine di perseguire un continuo miglioramento delle risposte sanitarie ai bisogni dei cittadini, ha ritenuto opportuno attivare nuove modalità organizzative della presa in carico della persona cronica e/o fragile, integrando le varie risposte ai bisogni e garantendo continuità nell’accesso alla rete dei servizi e appropriatezza delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali.

La DGR 4 maggio 2017 n. 6551 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione all’art. 9 della legge regionale 33/2009” ha definito i criteri di accreditamento e le aree di intervento della presa in carico.
Ha così ritenuto di rispondere alle molteplicità e complessità dei bisogni dei soggetti “cronici” attraverso un approccio di presa in carico complessiva di tali pazienti, tramite un soggetto Gestore univoco che funga da fulcro del sistema.

Per ottenere un sistema in grado di fornire risposte ai molteplici bisogni del soggetto preso in carico in maniera “complessiva” la DGR prevede la costituzione di reti integrate di Erogatori accreditati e/o a contratto per la presa in carico e di reti sussidiarie di supporto che intervengono in presenza di fragilità sanitarie, sociali e socioeconomiche e la definizione ed implementazione delle funzioni di coordinamento con particolare riguardo alle figure di case manager, case manager e di medico referente (clinical manager).

Inoltre la stessa DGR precisa  che il Gestore, titolare della presa in carico, deve garantire il coordinamento e l’integrazione tra i vari livelli di cura e di diversi attori e che detto Gestore (individuato tra le strutture sanitarie o socio-sanitarie accreditate oppure nei MMG associati) debba assicurare con la propria organizzazione (anche attraverso i partners) l’erogazione delle prestazioni necessarie.
Nel caso in cui il Gestore si avvalga di “terzi” rimane comunque unico responsabile della presa in carico e del patto con il paziente.

Alla nuova figura del Gestore è assegnata la responsabilità specifica di coordinare ed ottimizzare le diverse fasi del processo di cura ed il cui ruolo si riassume nelle seguenti attività:
1. Sottoscrizione del patto di cura;
2. Definizione del piano di assistenza individuale;
3. Presa in carico proattiva del paziente, anche mediante la prenotazione delle prestazioni ed il coordinamento dei diversi partners di rete;
4. Coordinamento ed attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI;
5. Erogazione delle prestazioni previste dal PAI direttamente o tramite partners di rete accreditati;
6. Implementazione di servizi innovativi, quali ad esempio, telemedicina, nell’ambito delle regole regionali;
7. Monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato.

Il soggetto che si propone quale Gestore anche in raggruppamento con Cogestori deve però assicurare tutte le prestazioni sia in proprio che avvalendosi di soggetti terzi quali Enti Erogatori già contrattualizzati, ad esempio:

•  Sistema delle cure primarie, anche con le nuove modalità organizzative delle AFT e delle UCCP
• Strutture di ricovero e cura
• Reparti di assistenza sub-acuta
• Strutture di cure intermedie
• Reparti di degenza riabilitativa
• Degenze di comunità
• Presidi ospedalieri territoriali (POT)
• Presidi sociosanitari territoriali (PresSST)
• Assistenza domiciliare integrata (ADI)
• Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
• Centri Diurni Integrati (CDI)
• Residenze Sanitarie assistenziali per disabili (RSD)
• Centri diurni per disabili (CDD)
• Strutture riabilitative ambulatoriali
• Strutture di assistenza specialistica ambulatoriale
• Servizi di medicina di laboratorio (SmeL)
• Servizi di diagnostica

Con provvedimento n. 1297 del 04 Ottobre 2017, il nostro Ente è stato accreditato in qualità di Ente Gestore.